Toda pessoa que tem um plano de saúde, ou que tenha ao menos feito uma pesquisa de mercado, já se perguntou o que são doenças preexistentes.
Trata-se de um questionamento muito comum para quem está em busca de um plano. Doença preexistente, ou lesão preexistente, é a patologia que a pessoa sabe que é portadora antes de contratar um plano de saúde.
Não se trata de um conceito médico em si. É simplesmente um conceito que visa a atender a uma necessidade dos planos de saúde no que diz respeito a cálculos para avaliação de riscos.
Afinal, o plano de saúde que abre as portas para um novo cliente precisa saber se a pessoa que está chegando tem a saúde perfeita. Ou então se tem uma doença que de imediato pode necessitar de tratamento e/ou acompanhamento.
Mas o assunto vai se tornando delicado à medida que certas perguntas surgem. Uma delas, por exemplo, é: pode ser considerada dessa categoria uma pessoa que não sabe da existência da doença preexistente?
Pois é…vamos às principais questões que rondam o assunto.
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O que são doenças preexistentes?
Vamos entender melhor o que são doenças preexistentes?
Antes de qualquer coisa, é importante conhecer um pouco do que diz a lei sobre a questão da doença preexistente. Sim, a lei, pois assim o consumidor e as operadoras dos planos de saúde têm o apoio necessário para o início das tratativas e conclusões.
Veja o que o art. 2º, inciso I, da Resolução Normativa nº 162 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) diz. “São consideradas doenças e lesões preexistentes todas as doenças e lesões que o consumidor, ou seu responsável legal, saiba ser portador ou sofredor no momento da contratação ou adesão”.
Para facilitar o trânsito de informações no mercado (consumidor e operadora), a ANS tem uma lista com os nomes dos tipos de doenças e lesões preexistentes.
Mas então quando a pessoa interessada em contratar um plano de saúde deve incluir no documento que preenche previamente que tem uma doença preexistente? Quando, por exemplo, tem anemia, hérnia, hipertensão, câncer, diabetes e doenças cardíacas (angina, arritmia, endocardite, infarto, insuficiência cardíaca, sopro no coração etc.).
Dito isso e entendido o que são doenças preexistentes, é importante também conhecer algumas informações sobre regras estabelecidas no mercado. Assim, nem o consumidor e nem a operadora de saúde serão pegos de surpresa.
Regras sobre doenças preexistentes
Lei sobre o impedimento de ter um plano de saúde
Segundo o art. 14, da Lei 9656/98 da ANS, nenhuma pessoa portadora de doença preexistente pode ser impedida de ter assistência médica. Ou seja: negar a adesão a um plano médico é sim contra a lei.
Declaração de saúde assinada
Para que a pessoa que deseja contratar um plano médico não tenha qualquer tipo impedimento, ela deve preencher uma declaração de saúde. Isso que funciona como um documento que oficializa que ela sabe da sua condição.
Esse formulário costuma trazer perguntas sobre tratamentos médicos que a pessoa faz e que tipos de doença ela tem (respiratória, neurológica etc.).
Importante: a veracidade das informações desse documento é fundamental para o consumidor ter acesso à cobertura do plano de saúde.
Só para se ter ideia, caso haja omissão de dados, ou informações falsas, a operadora pode comunicar o beneficiário sobre a não aceitação de seu acesso ao plano. Assim, pode oferecer um tipo de plano com Cobertura Parcial Temporária ou mesmo abrir um processo junto à ANS.
Período de carência para uso do plano
A ANS determinou um período de carência de até 24 meses para o uso dos procedimentos quando uma operadora se recusa a cobrir as despesas relacionadas a doenças ou lesões preexistentes.
Durante esse período, cirurgias e complicações que necessitam de maior número de médicos e uso de aparelhos de alta tecnologia não têm cobertura do plano de saúde.
Já os procedimentos que não são relacionados à doença ou lesão preexistente são realizados e custeados pelo plano.
Vale ressaltar que as pessoas que têm planos de saúde em pequenas e médias empresas, com 30 ou mais participantes, podem não precisar cumprir carência. Isso depende do acordo estabelecido entre a operadora e a empresa.
Quando a pessoa não quer cumprir o período de carência, a operadora pode propor um acréscimo temporário na mensalidade. Ele pode chegar, em média, a 40%. Dessa forma, os portadores de doenças ou lesões preexistentes podem usufruir da cobertura integral do plano de saúde.
Realização de exame antes da contratação – para funcionários
Aqui estamos falando na contratação de plano de saúde via empresa, ou seja, quando o portador da doença preexistente é funcionário de uma instituição que deseja ter um plano de saúde. Neste caso, ele deve comprovar a existência da doença.
Mas é importante saber que em muitos casos as operadoras não realizam os exames nesse funcionário antes da contratação. Se fizer isso, os custos devem ser pagos por elas. Por isso, a empresa contratante e o próprio funcionário têm o direito de confrontar a operadora em uma situação assim.
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Última atualização em 29/10/2021
