Como o Plano de Saúde descobre doença preexistente?

Por 8 de janeiro de 2021Vida e Saúde
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Vai contratar um plano de saúde? Saiba que precisa apresentar algumas informações. Elas são essenciais para a operadora conhecer o seu perfil. Entre elas, está a comprovação se há doenças preexistentes. Mas e quando isso não acontece? Como o plano de saúde descobre doença preexistente?

É sobre isso que vamos explicar em nosso artigo. Acompanhe!

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O que é uma doença preexistente?

A doença preexistente nada mais é do que um problema de saúde. Entretanto, a diferença é que o beneficiário já sabe que tem esse problema na hora da contratação do plano. 

Ou seja, a pessoa sabe da existência da doença antes de fechar o contrato. Mas o que seria uma doença preexistente? Entre alguns exemplos, podemos citar: 

  • Anemia; 
  • Câncer; 
  • Diabetes tipo 2; 
  • Doenças cardíacas; 
  • Doenças genéticas;
  • Hérnia;
  • Hipertensão. 

É ilegal a operadora recusar um plano de saúde. Mesmo quem tem doença preexistente. Isso independe da idade. Portanto, é garantido por lei que todos tenham direito a contratar um plano de saúde. 

Mas como é a declaração de uma doença preexistente ao Plano de Saúde?

Não é tão difícil quanto parece. Pelo contrário. Na contratação do plano, a operadora solicita um documento chamado de declaração de saúde. É um formulário. Ele informa quais doenças ou lesões o beneficiário tem. 

Isto também vale para os eventuais dependentes

O objetivo da declaração é identificar se há doenças preexistentes. Portanto, não precisa mencionar o uso de medicamentos e nem os sintomas. 

Recomenda-se escrever o documento em linguagem simples e clara. Inclusive, há a possibilidade de contar com um auxílio de um médico credenciado para escrever a declaração. As operadoras geralmente disponibilizam esse apoio sem custos.

Agora, vamos entender como o plano de saúde descobre doença preexistente. 

Como o Plano de Saúde descobre doença preexistente?

O correto seria o beneficiário apresentar à operadora a declaração de saúde. 

Porém, se o plano de saúde descobre doença preexistente, é um péssimo sinal. Isso seria omissão de uma informação na declaração de saúde. 

Portanto, significa que o beneficiário propositalmente não revelou uma doença preexistente. 

É considerado fraude. Pode causar a suspensão ou rescisão do contrato entre as partes. 

Uma pessoa pode negar que tenha o problema. Mas mesmo assim o plano de saúde descobre doença preexistente. Como? Por meio da realização de uma perícia ou exame. Assim, é possível diagnosticar as reais condições do beneficiário. 

Porém, até chegar a perícia, há um caminho percorrer. A operadora informa a irregularidade ao beneficiário. No caso dele se opor, o plano de saúde entra em contato com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).  

Aqui, começa um julgamento administrativo do plano de saúde junto à ANS. A operadora deve provar à ANS que o usuário sabia da doença. Sem a conclusão do processo, o plano não pode suspender o contrato. 

A operadora pode pedir que o beneficiário faça o exame. Assim, desta forma, pode comprovar a doença ou lesão preexistente.  

Entretanto, se o plano de saúde descobre doença preexistente e a ANS confirma a fraude, bingo. O beneficiário deverá ressarcir todos os gastos relativos à doença ou lesão preexistente. 

E se descobrir a doença preexistente depois de contratar o Plano de Saúde?

Neste caso, é bem diferente. Se o usuário desconhece a doença, não há nenhum problema com o plano de saúde. 

Como não havia conhecimento, ela não é considerada uma doença preexistente. 

Há restrições no Plano de Saúde para quem tem doença preexistente?

O beneficiário portador de uma doença preexistente precisa estar atento a dois detalhes.

  • O agravo;
  • A cobertura parcial temporária. 

Parece grego? Relaxa, não é tão complicado assim, vamos explicar abaixo: 

Agravo

Este nome se atribui a um acréscimo no valor da mensalidade do plano de saúde. É uma forma de garantir a totalidade da cobertura oferecida a quem tem doença preexistente. 

O beneficiário pagaria, durante o período de 24 meses, um complemento. O valor permite que ele usufrua dos benefícios do plano de saúde. Ou melhor, garante cobertura de:

  • Cirurgias;
  • Leitos de alta tecnologia;
  • Procedimentos referentes à doença preexistente. 

Porém, nem toda operadora é obrigada a disponibilizar o agravo. 

Cobertura parcial temporária

A cobertura parcial temporária (CPT) é o período de carência de 24 meses para as doenças preexistentes declaradas. 

Deste modo, o usuário está impossibilitado de alguns tratamentos ligados à doença preexistente. Entre eles estão:

  • Cirurgias;
  • Leitos de alta tecnologia;
  • Procedimentos complexos. 

Entretanto, nem tudo é notícia ruim. Certos exames e consultas, costumam ter uma carência menor. Da mesma forma que situações de urgência e emergência, eles têm carência de 24h. 

Assim, ao completar os 24 meses, a cobertura deve ser integral. Sempre de acordo com o que foi contratado. 

Certo, agora sabe como o plano de saúde descobre doença preexistente. Mas já achou um plano de saúde ideal para as suas necessidades? Ainda não? Encontre o plano de saúde para você e sua família com a Bidu Corretora! 

Última atualização em 08/01/2021

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