Ao contratar um plano de saúde, uma série de questões deve ser respondida para que a seguradora tenha as principais informações sobre o seu novo cliente/beneficiário.
Entre as principais perguntas está a necessidade de declarar doenças preexistentes. Isso porque o plano de saúde deve ser informado sobre o fato. Ele deve ter a confirmação de que o novo beneficiário sabe que é portador da doença ou lesão preexistente no momento em que vai assinar o contrato de aquisição do plano.
Trata-se de um aspecto que é alvo de atenção. Principalmente quando se leva em conta as possíveis consequências caso o beneficiário não declare uma doença que sabia ser portador.
É preciso, portanto, estar atento para não omitir as reais informações no documento conhecido como Declaração de Saúde. Assim, é possível seguir com o plano de saúde com total transparência e sem surpresas desagradáveis. Vale dizer que a maioria das operadoras solicita o preenchimento obrigatório dessa declaração aos seus beneficiários.
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O que acontece se o beneficiário não declarar doenças preexistentes?
O cliente do plano de saúde deve sempre informar para o plano de saúde, na fase de contratação do mesmo, quando tem uma doença ou lesão preexistente.
Mais: pela importância do preenchimento dessa parte do documento, é importante que o próprio beneficiário responda às questões. As informações devem estar de acordo com o seu real estado de saúde, sem dar brechas para possíveis erros.
Como é um documento legal, caso as informações sobre doenças preexistentes não sejam declaradas, o beneficiário corre o risco de ter o plano de saúde suspenso ou mesmo o contrato rescindido.
Sim, não declarar doenças preexistentes no contrato de aquisição de um plano de saúde é considerado fraude. Lembrando que estamos falando de um documento legal e, por isso, a omissão de informações é grave.
A suspensão ou mesmo rescisão do contrato ocorre após o julgamento do processo administrativo pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aberto a pedido da operadora.
Enquanto o processo estiver em análise, os atendimentos pelo plano de saúde não poderão não ocorrer. Mas caso a fraude seja confirmada pela ANS, além da suspensão ou rescisão do plano, o beneficiário poderá até mesmo reembolsar a operadora em relação aos gastos feitos com a doença ou lesão preexistente.
Contratação do plano de saúde X doenças preexistentes
As doenças preexistentes, aquelas que as pessoas têm conhecimento no momento da assinatura do contrato, não são impedimentos para a aquisição de um plano de saúde.
Sim, ninguém pode ser impedido de contratar um plano em virtude de ter uma doença ou lesão preexistente. A Lei dos Planos de Saúde está aí para garantir esse direito a todos.
Porém, quando um beneficiário é portador de uma doença preexistente poderá passar por certas restrições ao uso do plano. Em geral, esse período é de dois anos, mas somente para os procedimentos classificados como alta complexidade, cirurgias e leitos de alta tecnologia (UTI e similares) relacionados à doença preexistente declarada. Após esse período de 24 meses terá acesso à cobertura integral.
Mas é vital informar na Declaração de Saúde as corretas informações a respeito do estado de saúde e de possíveis doenças que saiba ser portador ou sofredor, no momento da contratação ou adesão contratual ao plano de saúde. Assim, a operadora fica sabendo e pode, caso seja do interesse do beneficiário, oferecer cobertura parcial temporária (CPT).
Importante: caso o beneficiário tenha uma doença ou lesão preexistente mas não tenha conhecimento do fato, não terá como declarar doenças preexistentes pois não sabe que tem.
Tira teima
Um recurso usado por algumas operadoras para constatar a presença de uma doença preexistente é solicitar ao possível cliente a realização de algum exame antes da contratação do plano de saúde.
Assim, a pessoa interessada em contratar um plano de saúde poderá fazer uma perícia ou um exame para constatação ou não de alguma doença ou lesão preexistente.
Caso esse procedimento seja feito, a operadora não poderá alegar qualquer omissão de informação sobre doença ou lesão preexistente na declaração de saúde.
Quando a própria pessoa tem dúvidas no preenchimento da Declaração de Saúde, um médico indicado pela operadora do plano de saúde poderá orientar, sem custos. Outra opção é escolher um profissional da confiança do cliente para prestar o auxílio necessário mas, neste caso, a pessoa arca com os custos dessa orientação.
Sem carência ao declarar doenças preexistentes
Uma boa notícia para quem é portador de alguma doença ou lesão preexistente é que há possibilidade de contratar um plano de saúde sem a necessidade de cumprir o período de carência estabelecido em contrato.
Isso ocorre mediante um acréscimo temporário no valor da mensalidade do plano de saúde. A empresa que vende o produto pode oferecer essa opção.
Doenças preexistentes mais comuns
Entre as doenças e lesões preexistentes mais comuns, segundo a lista da ANS, constam:
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- Anemia;
- Hérnia epigástrica (linha média do abdômen);
- Umbilical (ao redor do umbigo) e inguinal (na virilha);
- Hipertensão (comumente conhecida como pressão alta);
- Câncer;
- Diabetes;
- Doenças cardíacas como, por exemplo, arritmia, insuficiência cardíaca, hipertensão, endocardite e infarto.
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Última atualização em 12/07/2022
