Uma situação complicada, e que nenhum paciente deseja vivenciar, é precisar fazer um exame médico ou um tratamento e descobrir que o plano de saúde não cobre exame.
Como se não bastasse toda a tensão quanto aos cuidados médicos, ter de lidar com um cenário como esse é estressante.
Porém, nem tudo está perdido. Há sim uma luz no fim do túnel, ou seja, há algo a ser feito para quem passa por essa experiência.
O que fazer quando o Plano de Saúde não cobre exame?
Você necessita de um exame, ou mesmo um tratamento, mas descobre que o plano de saúde não cobre exame? Saiba que pode recorrer à Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
Se o plano de saúde não cobre exame, além da ANS, outro caminho é ir à Justiça para buscar o direito de realizar o exame e/ou tratamento solicitado.
Há uma boa notícia em meio a essa possibilidade de desgaste. São altas as chances de o paciente reverter a situação. Você pode conquistar o direito de fazer o exame inicialmente negado pela operadora do plano.
Essa negativa, segundo os advogados, é muito comum. Os planos acabam questionando a conduta dos médicos quanto, por exemplo, aos tipos de tratamento recomendados.
Mas para obter o que foi solicitado pelo médico, o paciente deve apresentar todas as provas necessárias para o processo.
De acordo com a lei, as operadoras dos planos de saúde devem honrar os compromissos assumidos. Elas correm o risco, inclusive, de sofrerem punições graves caso não aprovem uma determinada cobertura prevista em lei.
ANS: aliada antes mesmo da contratação do plano
Para diminuir os riscos de entrar em um embate judicial com a operadora caso descubra que o plano de saúde não cobre exame, algumas dicas podem ajudar.
A primeira delas deve ser seguida à risca antes mesmo de contratar o plano de saúde.
Sim, antes de assinar o contrato é importante verificar se a operadora responsável pelo plano é uma empresa registrada na ANS. Para obter essa informação, basta fazer uma pesquisa no próprio site da agência.
Outra dica importante é também conhecer, nesse mesmo site, o Rol de Procedimentos. Ele é uma referência básica para as coberturas obrigatórias de todos os planos de saúde que foram contratados a partir de 2 de janeiro de 1999.
Situações de emergências
Além de exames negados, há outros problemas relacionados à cobertura dos planos que também vão parar na Justiça.
Um deles é quando o paciente é internado de emergência e precisa passar por uma cirurgia para colocar uma prótese ou então um marca-passo.
Há operadoras que negam a liberação, pois alegam o custo alto desses componentes.
Uma situação como essa é considerada ilegal. A lei diz que é obrigatória a cobertura de atendimentos em casos de emergências que implicam risco imediato de vida ou então lesões irreparáveis ao paciente.
O que os planos não são obrigados a cobrir?
Se você percebeu que seu plano de saúde não cobre exame que é necessário para você, saiba que existem sim alguns exames e procedimentos que os planos de saúde não são obrigados a cobrir.
Entre eles:
- Tratamento de emagrecimento com finalidade estética;
- Tratamento de rejuvenescimento (aplicação de botox);
- Transplantes (com exceção de córnea, rim, medula óssea e os autotransplantes osteomiocutâneos como, por exemplo, enxerto de ósseos, músculos e pele);
- Tratamento clínico ou cirúrgico experimental (ou seja, sem comprovação científica) etc.
Doenças ou lesões preexistentes
Doenças ou lesões preexistentes são casos que podem ser recusados pelos planos. Porém, mas as operadoras podem oferecer para esses pacientes a Cobertura Parcial Temporária (CPT).
Ela que nada mais é do que um período de no máximo 24 meses (a contar a partir do dia em que o contrato é assinado) em que é permitida a suspensão da cobertura de:
- Eventos cirúrgicos;
- Leitos de alta tecnologia (UTI/CTI);
- Procedimentos de alta complexidade relacionados com a doença e/ou lesão preexistente.
Um paciente que, por exemplo, tenha problemas cardíacos pode consultar um cardiologista do convênio. Porém, não é liberado para fazer uma cirurgia do coração ou ficar em uma UTI por causa do problema cardíaco antes de vencer o prazo da CPT.
HIV e Câncer
A cobertura para casos de pacientes com AIDS ou câncer é obrigatória, nos limites do plano contratado. Quando a pessoa contrata um plano, já escolhe se a cobertura será só para consultas e exames, só para internações, ou para as duas opções.
Mas se o paciente já sabia que era portador dessas doenças quando adquiriu o plano de saúde, elas são consideradas preexistentes. Por isso, o paciente deve cumprir a CPT pelo prazo máximo 24 meses e, depois, poderá usufruir de total cobertura.
Cobertura a órteses e próteses
Em contratos que não são regulamentados pela Lei nº 9.656, de 1998, é comum ocorrer exclusão de cobertura para órteses e próteses.
A ANS participa da Câmara Técnica de Implantes da Associação Médica Brasileira, que fez um trabalho de classificação destes materiais.
Portanto, nos planos regulamentados pela Lei nº 9.656, é obrigatória a cobertura de:
- Próteses;
- Órteses;
- Seus acessórios que necessitam de cirurgia para serem colocados ou retirados (materiais implantáveis).
Mas o artigo 10, da mesma Lei, permite a exclusão de cobertura ao fornecimento de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico (ou não implantáveis). Como exemplo estão os coletes ortopédicos, próteses de substituição de membros e óculos.
Consultas, exames e tratamentos
Como já foi dito, no site da ANS é possível conhecer a lista de consultas, exames e tratamentos, que os planos de saúde são obrigados a oferecer. Eles variam de acordo com cada tipo de plano de saúde:
Lembrando que essa lista é válida para os planos contratados a partir de 2 de janeiro de 1999, para os chamados planos novos. Porém, também vale para os planos contratados antes dessa data, desde que tenham sido adaptados à Lei dos Planos de Saúde.
Portanto, lembre-se sempre de verificar se o plano contratado dá direito à realização dos procedimentos solicitados no site da agência.
Última atualização em 08/12/2020
