Diante de consumidores que cada vez mais estão em busca de informações sobre os mais variados seguros do mercado, incluindo o seguro de vida, um aspecto costuma ser alvo de dúvidas: o que é a perícia médica no seguro de vida? Como este processo funciona?
A perícia médica no seguro de vida (ou perícia securitária) é, de acordo com o Conselho Federal de Medicina, o procedimento médico que avalia doenças preexistentes. Ela contribui assim para o processo que determina o valor de danos para indenização e avaliações excludentes de pagamento (suicídio/ acidente).
A perícia tem, portanto, participação especial no mercado de seguro de vida. Estamos falando do papel desempenhado por profissionais com foco na avaliação das apólices, dos perfis de risco e dos danos sofridos pelos segurados.
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A perícia médica no seguro de vida na prática
O perito médico, profissional responsável por analisar o perfil de risco de um potencial cliente, conforme os critérios da seguradora, atua em diferentes frentes.
Para começar, a perícia médica no seguro de vida é fundamental para o enquadramento das informações médicas apresentadas pelo cliente em potencial com as cláusulas contratuais da apólice de seguro que está em análise. Mais: o profissional médico ainda faz a avaliação das doenças preexistentes, além da valoração de danos para a indenização e avaliações de excludentes e pagamento.
Em resumo, o perito médico ou securitário avalia os dados e os sinistros em seguros de vida, analisando os benefícios do segurado e se o dano sofrido por ele se enquadra neles.
É um trabalho parecido com o realizado pelo perito administrativo vinculado ao INSS. A principal diferença é que o perito securitário trabalha na análise de pedidos de coberturas assistenciais em seguros particulares. Já o perito administrativo atua diretamente na esfera pública.
Trata-se de uma função importante, que pode ser acionada durante todo o processo, desde o início. Muitas vezes, ao receber uma proposta de seguro preenchida pelo cliente em potencial, o perito pode solicitar exames complementares para então sugerir a aceitação ou recusa da proposta em questão.
Sinistros: regulação graças à perícia médica
Como mencionado, a perícia médica pode atuar na regulação de sinistros do seguro de vida.
Isso ocorre pela análise da documentação médica enviada pelo segurado para que seja possível avaliar qual é o seu enquadramento dentro da cobertura do cliente.
Assim, é necessário estar atento a questões como, por exemplo:
- Irregularidade por doenças preexistentes;
- Solicitação de documentação adicional quando a recebida não é suficiente;
- Orientações dirigidas às seguradoras quanto ao quadro avaliado
Sem contar que o perito médico pode até mesmo ir adiante com a própria perícia médica no seguro de vida para avaliação clínica do cliente (segurado).
Para que todo o processo ocorra de forma correta, o profissional que faz a perícia médica precisa conhecer todos os produtos oferecidos pelas seguradoras. Deve também estar atento para detectar problemas e, até mesmo, fraudes.
Quando ocorrem discordâncias entre as partes – segurado e seguradora – é possível solicitar a opinião de uma junta médica formada por um representante do segurado, um da seguradora e um terceiro escolhido em comum acordo por ambas as partes.
O que o seguro de vida não cobre?
Contar com um seguro de vida é uma alternativa cada vez mais presente no dia a dia. Muitos consumidores, entretanto, têm dúvidas quanto às circunstâncias que não costumam entrar na lista de protegidas por um seguro de vida.
Vale conhecer algumas delas:
- Doenças preexistentes à contratação do seguro de vida que não foram informadas pelo segurado em potencial na proposta de adesão, mas que são de conhecimento da pessoa.
- Tentativa de suicídio (há exceção para casos que ocorrem após dois anos contados a partir da vigência inicial do seguro).
- Acidentes causados por furacões, ciclones, terremotos, maremotos, erupções vulcânicas, entre outros desastres naturais.
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Última atualização em 16/11/2022
