Antes de contratar um plano de saúde, você faz perguntas sobre a tabela de reembolso adotada pela operadora? Parece que este é apenas mais um detalhe, não é mesmo? Mas, ele pode ser bastante importante na rotina de utilização do convênio.
Em algumas situações específicas, o beneficiário de um plano de saúde pode buscar o atendimento fora da rede referenciada pelo plano. Dessa forma, conhecer a tabela de reembolso da operadora é necessário pois cada convênio médico adota uma política de reembolso própria.
Entretanto, embora alguns requisitos variem de acordo com cada contrato, é preciso que se saiba que existem diretrizes que devem ser seguidas de forma comum.
Quer saber quais são essas variáveis e como funciona a tabela de reembolso de um plano de saúde?
É o que vamos ver agora!
Tabela de reembolso de despesas médicas: o que é?
Ao buscar um convênio médico, você deve conhecer tudo o que ele pode lhe oferecer. Coberturas, região de atendimento, rede referenciada, carências, são alguns dos pontos importantes para o cuidado de sua saúde.
Entretanto, existe um aspecto bastante relevante que não pode deixar de entrar no seu check list: a tabela de reembolso adotada pela operadora.
Você precisará dela para conhecer as condições contratuais relacionadas ao reembolso das despesas médicas previsto nos casos em que houver atendimento fora da rede credenciada pelo plano.
Para ficar mais claro, vamos pensar em um exemplo. Você é beneficiário de um convênio, porém, o seu médico de confiança não faz parte da rede credenciada do seu plano. Você decide realizar a consulta com este profissional, mesmo sabendo que terá que pagar de forma particular.
Neste caso, antes mesmo de passar pela consulta, você deve conhecer a tabela de reembolso da sua operadora. Assim, você pode se certificar se o valor do atendimento em questão poderá ser ressarcido a você integral ou parcialmente.
Viu só como se informar sobre a tabela de reembolso do seu plano de saúde é importante?
Tabela de reembolso é igual em todos os planos de saúde?
Não, não é. O que você precisa saber é que cada convênio médico adota uma política de reembolso própria. Contudo, existem diretrizes pautadas pela Agência Nacional de Saúde (ANS), que regulamentam o tema e que devem orientar a atividade em todas as operadoras.
As recomendações comuns a todos os planos podem ser conhecidas no entendimento DIFIS nº 8, de 21 de fevereiro de 2017, divulgado pela ANS. Uma delas é que o usuário tem o direito de ter acesso facilitado à tabela de reembolso para que possa conhecer e usufruir de seus direitos.
Como ter acesso à tabela reembolso do seu convênio?
Segundo o documento normativo da ANS, a tabela com o cálculo do valor de reembolso deve ser amplamente divulgada pela operadora. E no contrato, o beneficiário deverá conhecer os meios nos quais poderá acessar tais informações.
Para que seja possível a consulta, a tabela utilizada para o cálculo do valor de reembolso deve ser disponibilizada no site da internet e na sede da operadora.
O convênio também deve oferecer meios de esclarecimento desta tabela de reembolso. Ele deve, por exemplo, disponibilizar informações complementares através de atendimento por telefone ao consumidor.
A empresa que não facilitar o conhecimento prévio do beneficiário às informações relacionadas à sua política de reembolso poderá ter de reembolsá-lo integralmente. Isso é orientado pelo artigo 46 do Código de Defesa do Consumidor.
O documento da ANS também prevê que, com o objetivo de melhorar a compreensão dos beneficiários sobre os valores dos procedimentos mais utilizados, a operadora poderá anexar em seu contrato uma tabela explicativa.
Fique atento! As diretrizes sobre reembolso de despesas médicas reforçam ainda que:
- O valor a ser restituído não deve ser inferior ao praticado diretamente na rede credenciada ou referenciada;
- O prazo máximo para o reembolso do beneficiário deve ser de 30 dias após a entrega da documentação adequada;
- Os respectivos cálculos de reajustes nos valores do reembolso devem ser informados de forma clara.
Prévia de reembolso: uma forma de compreender a tabela
Já vimos que as operadoras são livres para estabelecerem sua tabela de reembolso. Por isso, na hora de decidir por realizar um atendimento fora da rede credenciada, o beneficiário pode usar os canais de atendimento para estimar o valor que será reembolsado.
Para facilitar esta tarefa, algumas operadoras oferecem calculadoras que podem ser acessadas no site ou por meio de aplicativos de celulares. Essas ferramentas realizam, em poucos minutos, essas estimativas. Outra opção é entrar em contato com a central de atendimento do convênio para ter acesso às informações completas.
Assim, você pode ter mais certeza do quanto poderá receber de reembolso em cada procedimento médico.
Saiba como funciona o reembolso Unimed, Amil, One Health e Sulamérica.
Como saber quais despesas podem ser reembolsadas?
No momento da contratação do plano você pode ter acesso às informações sobre todas modalidades e coberturas previstas.
E para se certificar sobre as despesas que podem ser reembolsadas, é importante saber antes se o seu convênio dá direito à livre escolha de prestadores. Caso não, os pedidos de reembolsos aceitos serão os que estiverem resguardados na legislação.
Isto é importante para que você conheça os seus direitos e possa utilizar o plano da melhor forma.
Afinal, o objetivo principal de ter um convênio médico é a garantia da assistência à saúde. E isso é feito através do atendimento realizado por profissionais ou pelo acesso aos serviços, integrantes ou não da rede da operadora.
Ter um plano de saúde é a melhor forma de cuidar de você e de sua família
Ao contratar um convênio médico você deve avaliar muitos pontos importantes para o cuidado da sua saúde e de sua família. Conheça todas as coberturas, rede credenciada, opções de reembolso, entre outros quesitos. Só assim você pode comparar as vantagens em ter acesso à assistência médica de qualidade.
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Última atualização em 29/03/2019
